Вие сте един от основоположниците на пренаталната диагностика, доц. Димитрова, какви и колко ехографски прегледа са необходими в хода на бременността?
Доц. д-р Виолета Димитрова, д.м.: Претенциозно е да се приемам за такава, и други колеги от моето поколение са работили и продължават да работят в тази област, но докато преди 20 – 25 години ние бяхме единици, сега има много лекари, които са се квалифицирали в тази насока.
Днес българските бременни имат достъпна и качествена пренатална грижа в много по-голяма степен, отколкото бременните преди 10 – 15 години. Бременността е физиологично състояние и не трябва да се назначават ненужни изследвания, в това число и ехографски. При една неусложнена бременност са достатъчни само няколко ултразвукови изследвания (УЗИ).
При първия ранен ултразвуков преглед се установява бременността. След това, между 11 и 14 гестационна седмица (г.с.), се извършва комбиниран скрининг за хромозомни аномалии. При това се оценява също правилно ли е устроен плодът за съответния срок на бременността. Следващият преглед при специалист с по-висока квалификация в пренаталния скрининг и диагностика се прави към 20-ата г.с. Той е популярен сред бременните като „фетална морфология“.
Прегледът между 30 и 32 г.с. също е много важен, тъй като чрез него се идентифицират бременности, при които има нарушен фетален растеж и плодът е значимо по-малък или по-голям от очакваното. Ако в третия триместър установим подобен проблем, това е повод да направим допълнителни изследвания и да проследяваме по индивидуализиран начин съответната бременност.
Какви са най-често срещаните проблеми и аномалии при тези прегледи и какво може да се направи?
Доц. д-р Виолета Димитрова, д.м.: Най-често срещаното при ранните УЗИ е несъответствието между гестационната седмица според менструацията и действителния размер на ембриона/плода, който установяваме при ехографското измерване. В ранните срокове на бременността това не е проблем, а означава, че съответната бременност е възникнала по-късно, най-често поради късна овулация. Такова несъответствие се среща при една от всеки 7-8 пациентки. Именно затова първата ехография трябва да бъде абсолютно точно документирана, за да ни ориентира при предполагаеми проблеми на по-късни етапи – например, когато в трети триместър установим, че плодът е „по-малък“ от очакваното. В първи триместър могат да се установят само някои, предимно тежки аномалии на плода. При УЗИ във втори триместър могат да бъдат установени повече аномалии, но далеч не всички, а само между 60 и 70%. Затова нормалната „фетална морфология“ във втори триместър е предпоставка за раждане на здраво дете, но не го гарантира напълно. Освен това, макар и рядко, при УЗИ в трети триместър могат да се установят т.нар. аномалии с късно начало. Някои аномалии са несъвместими с живота и в тези случаи у нас съществува възможност за прекъсване на бременността по медицински показания. Поведението при съвместимите с живота аномалии зависи от спецификата на конкретния случай и може да включва ехографско проследяване до раждането, раждане в голяма болница с възможност за адекватно обгрижване на новороденото, наблюдение или хирургична корекция след раждането. При една много малка част има възможност за т.нар. вътреутробна фетална терапия.
Увеличава ли се възрастта на жените, които раждат за пръв път, и какви са последствията от това?
Доц. д-р Виолета Димитрова, д.м.: Да, това става по редица, най-вече социални, причини. Една от тях е съзнателното отлагане на репродуктивните планове поради желанието за кариера и професионално развитие. Много се промени и критерият за възрастна първескиня. Преди няколко десетилетия той беше 30 години, после се промени на 35, а сега, според някои дефиниции възрастна е първескинята над 40 години. Напредналата възраст на бременната над 40 години е свързана с известни рискове. По-възрастните жени често вече имат медицински проблеми – както гинекологични (миоми на матката), така и негинекологични (хипертония, диабет тип 2, наднормено тегло). Това може да усложни протичането на бременността. Но дори и при напълно здрави жени над 40 години е известно, че някои акушерски усложнения са по-чести. По-възрастните жени по-често прибягват до инвитро методи за забременяване, при които честотата на многоплодните бременности е по-висока. Добре известно е, че многоплодните бременности са рискови дори при млади жени. Много по-чести при по-възрастните бременни са и цезаровите сечения.
Какво е мястото на амниоцентезата при съвременните диагностични методи?
Доц. д-р Виолета Димитрова, д.м.: Амниоцентезата (16 – 20 г.с.) и биопсията на хориона (11 – 14 г.с.) са двата метода за пренатална диагностика. Останалите, включително скъпите ДНК тестове, са методи за скрининг. При тях се оценява рискът да има плод, засегнат от хромозомна болест. Висок риск не значи непременно засегнат плод, а необходимост от инвазивна пренатална диагностика чрез някой от посочените методи. Те ще продължат да имат своето място в пренаталната диагностика, но благодарение на това, че скрининговите методи стават все по-точни, ще се прилагат при много по-малък процент от изследваните жени. Нямам впечатление, че пациентките се притесняват от инвазивните методи. Повечето образовани български бременни са разумни и последователни, когато става въпрос за здравето на бъдещото им дете.
Какви други рискове и проблеми констатирате при бременните жени и тяхното проследяване?
Доц. д-р Виолета Димитрова, д.м.: Според едно наше проучване, извършено в СБАЛАГ „Майчин дом“ преди 2 години, около 25% от бременните, включително и младите, са с наднормено тегло и затлъстяване. Техните бременности са високорискови за много усложнения, раждането – също, независимо дали е вагинално или чрез ЦС. Съществуват сериозни рискове и за поколението, включващи затлъстяване, диабет тип 2, ранна хипертония. Сериозен според мен проблем са ненужните изследвания, които се назначават при здрави бременни с нормално протичащи бременности. Изследват се нива на витамини, на хормони и на всичко, за което може да се сети човек. Като пример давам изследване на витамин Д, фолиева киселина, Д-димер. Искам да отбележа, че нормите за бременните жени на почти всички лабораторни показатели са съвсем различни от тези за небременни индивиди. Освен това някои норми варират в широки граници и се променят в зависимост от гестационната възраст. Резултатът от този подход е, че се започват абсолютно ненужни „лечения“. Бременните жени у нас се изследват масово и за „тромбофилии“. Същите не са заболяване, а показват предразположение към тромботични усложнения. При това значение през бременността имат само т.нар. високорискови тромбофилии, които за щастие са много редки. Само и единствено при тях се препоръчва приложение на нискомолекулни хепарини (НМХ) – фраксипарин или клексан. НМХ предпазват самата бременна от тромбози/емболии, но нямат доказан ефект върху кръвотока в маточните артерии, растежа на плода и протичането на бременността. У нас поради непознаване на проблема или по други причини „терапията“ с НМХ е широко разпространена. На сериозно интересуващите се от проблема (лекари, пациентки) препоръчвам да посетят сайта на СБАЛАГ „Майчин дом“. където е указано кои бременни имат нужда от хепарини и/или аспирин по време на бременност. Безспорно бременните трябва да приемат пренатални витамини, в които дозите и съотношенията на отделните съставки са строго прецизирани. Но допълнителното предписване на още и още витамини и хранителни добавки е неприемлива от медицинска гледна точка практика.
Бременността не е болест, а нормално физиологично състояние. Повечето бременности протичат и завършват нормално, но напоследък наблюдаваме много голяма обща тревожност сред бъдещите майки у нас. Те не престават да се притесняват дали всичко е наред. Редовно ми задават въпроса: „Сега, след като всичко е наред, за какво да се притеснявам?“ В социалните мрежи има прекалено много неточна информация, която поддържа тази тревожност. Ако бременната мисли, че има проблем, нека да не търси отговори в социалните мрежи, а да се консултира с компетентен лекар.
Архив: в-к „Капитал“